Cholesterin soll an einem Drittel der Herzinfarkte und einem Fünftel der Schlaganfälle "schuld" sein. Aber Cholesterin ist mehr als nur "gut" oder "schlecht". Vor allem: Standard-Gesundheitstests können die am stärksten Gefährdeten übersehen, sagen neue Studien.
Es gab einmal eine Zeit, da war Cholesterin eine einfache Sache. Dieses Molekül, so hieß es, gab es in zwei Varianten: eine "schlechte" Sorte, die die Arterien verstopfte, und eine "gute" Sorte, die die Arterien reinigte.
Der Unterschied lag nicht in den Cholesterinmolekülen selbst, sondern vielmehr in der Art und Weise, wie sie für den Transport im Blutkreislauf als Nanopartikel namens Low-Density-Lipoproteine (LDL) und High-Density-Lipoproteine (HDL) verpackt wurden. Salopp ausgedrückt also in "langsames Cholesterin" (LDL) und "schnelles Cholesterin" (HDL).
Die Botschaft der Gesundheitsbehörden war klar: Minimieren Sie das schlechte LDL-Cholesterin, indem Sie fettige Lebensmittel, rotes Fleisch und Milchprodukte reduzieren. Erhöhen Sie das gute HDL-Cholesterin, indem Sie sich mehr bewegen und mehr Obst und Gemüse essen.
Da ein Drittel der Herzinfarkte und ein Fünftel der Schlaganfälle auf zu viel vom schlechten LDL-Cholesterin oder zu wenig vom guten HDL-Cholesterin – oder beides – zurückgeführt werden, ist diese Botschaft wichtig. Seit den 1990er Jahren sind auch hilfreiche Medikamente weit verbreitet. Statine beispielsweise fördern die Ausscheidung von LDL durch die Leber.
Dank mehrerer Forschungsstränge in den letzten zwei Jahrzehnten hat sich in den letzten Jahren jedoch ein neues Bild vom Cholesterin herauskristallisiert. Die medizinischen Leitlinien werden derzeit überarbeitet, um besser widerzuspiegeln, wer das größte Risiko für Herzerkrankungen hat.
Es hat sich herausgestellt, dass die Standardmessung des „schlechten” Cholesterins die risikoreichste Form davon nicht berücksichtigt. Dieses besonders schädliche Cholesterin ist auch resistent gegen die üblichen Gegenmaßnahmen.
Wissenschaftler versuchen außerdem, ein Rätsel zu lösen: Warum scheint „gutes” Cholesterin in vielen Fällen doch schlecht zu sein? Bei sehr hohen Werten wurde HDL-Cholesterin kürzlich mit einer höheren Sterblichkeit und einer Vielzahl von Gesundheitsproblemen in Verbindung gebracht, darunter Herzerkrankungen und Krebs.
Diese Erkenntnisse stammen aus einem besseren wissenschaftlichen Verständnis der Lipoproteinpartikel selbst, von denen es offenbar mehr Varianten gibt als nur LDL und HDL. Es scheint ein ganzes Lipoprotein-Ökosystem zu geben. Und wie in einem echten Ökosystem haben die Bewohner unterschiedliche Rollen. Einige sind gefährlicher als andere.
Cholesterin ist eine wichtige biochemische Substanz. Es kommt in Zellmembranen vor und ist besonders reichlich in den Fettschichten vorhanden, die Nervenzellen isolieren (25 Prozent des Cholesterins im Körper befindet sich im Gehirn). Es ist auch eine Vorläufermolekül für Hormone wie Östrogen und Testosteron.
Problematisch wird es jedoch, wenn es sich an den Wänden der Arterien ansammelt, wo es die Bildung von Strukturen namens Plaques hervorruft. Diese können reißen und Blutgerinnsel bilden, die die Arterien verstopfen und zu Herzinfarkten und Schlaganfällen führen.
Neben Cholesterin bestehen Lipoproteinpartikel aus verschiedenen Fetten, Proteinen und anderen Molekülen. Gemeinsam transportieren sie Cholesterin zwischen den Zellen, die es verbrauchen, und der Leber, wo es gebildet wird.
Einige Lipoproteine – insbesondere LDLs – liefern ihre Fracht an Zellen, die eine Versorgung benötigen. Sobald sie diese abgeliefert haben, kehren sie zur Entsorgung in die Leber zurück. Andere, insbesondere HDLs, sammeln überschüssiges Cholesterin (z. B. indem sie das Cholesterin aus toten Zellen aufnehmen) und transportieren es zurück zur Leber. Zusammen machen LDLs und HDLs 80 bis 90 Prozent des im Blutkreislauf befindlichen Cholesterins aus.
Wenn dieses System aus dem Gleichgewicht gerät, kommt es zur Bildung von Plaques. Zu viel LDL-Cholesterin führt laut dieser Theorie dazu, dass sich das Cholesterin schneller in den Arterienwänden ablagert, als es durch HDLs abgebaut werden kann. Und das bedeutet Probleme, insbesondere wenn es durch Bluthochdruck oder chronische Entzündungen noch verschlimmert wird.
Die Vorstellung, dass zu viel LDL-Cholesterin schlecht für die Gesundheit ist, wird durch solide Beweise gestützt. Statine und andere Medikamente, die den LDL-Spiegel senken, reduzieren zunächst einmal die Herzinfarktrate. Und eine genetische Variante, die bei einer von 250 Personen vorkommt und die Beseitigung von LDL durch die Leber blockiert, ist mit einem 20-fach erhöhten Risiko für Herzerkrankungen verbunden, oft schon vor dem mittleren Alter.
Aber LDL ist nicht das einzige schädliche Partikel. Etwa ein Fünftel der Menschen hat eine genetische Variante, die ihren Körper dazu veranlasst, ein problematisches Protein namens Apolipoprotein(a) zu produzieren, das sich dann an normales LDL anlagert und so neue Lipoprotein(a)- oder Lp(a)-Partikel bildet.
Menschen mit hohen Konzentrationen dieser Partikel haben ein um ein Vielfaches höheres Risiko, vorzeitig an einer Herzerkrankung zu erkranken, als Menschen, die nur wenige oder gar keine dieser Partikel haben.
Beunruhigend ist, dass diese Hochrisikopatienten oft die Standard-Cholesterinuntersuchungen, bei denen nicht nach Lp(a) gesucht wird, mit Bravour bestehen. Die Lp(a)-Werte sind unempfindlich gegenüber Veränderungen der Ernährung oder des Lebensstils, obwohl Medikamente von Amgen, Eli Lily und Novartis in Aussicht stehen.
Ein weiteres problematisches LDL-ähnliches Partikel, das ebenfalls nicht in Standarduntersuchungen gemessen wird, ist das sogenannte Remnant. Dabei handelt es sich um Rückstände großer Lipoproteine wie Chylomikronen (die Fette aus der Nahrung transportieren), die ihre Ladung anderer Moleküle abgegeben haben und in der Regel ein Vielfaches an Cholesterin transportieren als ein gewöhnliches LDL-Partikel.
Theoretisch ist es für Remnants aufgrund ihrer Größe im Vergleich zu LDLs schwieriger, die schützende Auskleidung der Arterienwand zu durchdringen und Schäden zu verursachen. Aber die Proteine und Fette auf ihrer Oberfläche können ernsthafte Schäden verursachen. Pro Partikel verursachen Remnants bis zu viermal häufiger Herzerkrankungen als LDLs.
Die Erkenntnisse über Remnants haben die Wissenschaft zu einer Annahme veranlasst. Das Problem liegt eher in einer zu hohen Anzahl von LDL-Partikeln selbst als in einer zu hohen Menge ihrer Ladung, dem sogenannten schlechten Cholesterin.
Tatsächlich haften Lipoproteine, die dazu neigen, sich festzusetzen und ihr Cholesterin in die Arterienwand abzugeben, dank eines Proteins auf ihrer Oberfläche, das Apolipoprotein-B (ApoB) genannt wird. Praktischerweise ist jedes Partikel von einem einzigen Strang davon umhüllt. Daraus folgt, dass eine einfache Möglichkeit, die Anzahl solcher potenziell problematischen Partikel zu messen, darin besteht, einfach ApoB zu zählen.
Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie befürwortet diese Methode nun als bessere Möglichkeit zur Messung des Herzrisikos, aber dies hat sich noch nicht in den Rechnern niedergeschlagen, die von den meisten Ärzten in Europa und Amerika verwendet werden.
Dabei verändert dies die Ergebnisse völlig. Etwa 20 bis 30 Prozent der Menschen haben einen hohen ApoB-Wert und einen niedrigen LDL-Cholesterinspiegel – eine Gruppe, die durch typische Vorsorgeuntersuchungen fälschlicherweise beruhigt wird.
Auch das Verständnis von „gutem” HDL-Cholesterin hat sich weiterentwickelt. Im Jahr 2012 berichtete ein Forschungsteam unter der Leitung von Sekar Kathiresan von der Harvard Medical School über das überraschende Ergebnis, dass Menschen mit Genvarianten, die das HDL-Cholesterin erhöhen, keine geringere Herzinfarktrate aufweisen.
Heute geht man davon aus, dass sowohl ein niedriger als auch ein sehr hoher HDL-Cholesterinspiegel Anzeichen für Probleme sind, während die bei der Mehrheit der Menschen festgestellten mittleren Werte als gesund angesehen werden.
Ein relativ niedriger HDL-Cholesterinspiegel könnte ein Hinweis auf Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes sein, die mit einer hohen Anzahl von Cholesterinresten einhergehen – und den damit verbundenen Risiken. Alkoholkonsum erhöht das HDL-Cholesterin, sodass die mit sehr hohen Werten verbundenen Gesundheitsprobleme in einigen Fällen durch starken Alkoholkonsum verursacht werden könnten (über den Menschen in Studien tendenziell lügen).
Aber es scheint mehr dahinter zu stecken, als Alkohol allein erklären könnte. HDL hat viele verschiedene Aufgaben im Körper, beispielsweise nimmt es einige bakterielle Toxine auf. Eine Vermutung ist, dass HDL-Partikel, die mit Cholesterin vollgestopft sind, in irgendeiner Weise dysfunktional sind, was zu allen möglichen Problemen führt.
Beobachtungen deuten darauf hin, dass ein sehr hoher HDL-Cholesterinspiegel (wie er bei 3 bis 10 Prozent der Menschen vorliegt) mit so unterschiedlichen Erkrankungen wie Diabetes, nichtalkoholischer Fettleber, chronischer Nierenerkrankung, altersbedingter Makuladegeneration, Alzheimer und Krebs in Verbindung steht. Einige Wissenschaftler gehen mittlerweile davon aus, dass dysfunktionales HDL genauso schädlich sein kann wie LDL.
Forscher haben auch untersucht, ob fehlerhafte Proteine auf der Oberfläche von HDLs die dysfunktionalen Partikel auszeichnen könnten. Viele dieser Proteine sind bekanntermaßen nützlich. Sie können beispielsweise schädliche Enzyme blockieren, das Immunsystem des Körpers unterstützen und frühe Reaktionen auf Verletzungen oder Infektionen steuern.
Wissenschaftler gehen davon aus, dass HDL auch die Blutgefäße schützen kann, indem es Entzündungen bekämpft, Arterienschäden verhindert, die Gewebereparatur unterstützt, Blutgerinnsel reduziert und dabei hilft, Immunreaktionen und den Stoffwechsel zu kontrollieren. All dies hat wenig damit zu tun, wie viel Cholesterin sie transportieren.
Insgesamt werden etwa 280 Proteine als Teil der HDLs angesehen, wobei die Zahl weiter steigt. Es ist jedoch schwierig herauszufinden, welche Proteine sich auf den gefährlicheren HDL-Partikeln befinden, da jede Partikel nur eine Untergruppe von zwei oder drei dieser Proteine trägt.
Bislang wurden sechs Nobelpreise für die neuen Erkenntnisse in der Cholesterinforschung verliehen. Die Entschlüsselung des immer komplexer werdenden Rätsels des Lipoprotein-Ökosystems wird wahrscheinlich mit einigen weiteren Auszeichnungen belohnt werden.
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"From The Economist, translated by www.deepl.com, published under licence. The original article, in English, can be found on www.economist.com"
