Wie wirksam sind Operationen wirklich? Dieser Frage gehen immer mehr klinische Studien nach – und die Ergebnisse überraschen. Demnach sind zahlreiche Eingriffe nicht besser als nicht invasive Behandlungsmethoden, viele OPs gleichen sogar einem Placebo.
Jedes Jahr werden nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation WHO weltweit mehr als 300 Millionen Operationen durchgeführt. In den wohlhabenden Ländern werden Menschen häufiger operiert – in England etwa wird erwartet, dass rund 60 Prozent der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens mindestens einmal einen chirurgischen Eingriff über sich ergehen lassen.
Manche dieser Eingriffe retten zweifellos Leben, etwa Organtransplantationen oder Notkaiserschnitte. Doch während die Zahl anderer Operationen weiter steigt, stellen einige Fachleute inzwischen eine unangenehme Frage: Wie viele davon sind tatsächlich notwendig?
Antworten darauf waren lange schwer zu finden. Ein Grund dafür ist, dass nur wenige randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zu chirurgischen Eingriffen durchgeführt wurden – also Studien jener Art, die bei der Bewertung von Medikamenten als Goldstandard gilt. Dadurch war schwer zu beurteilen, ob es Patienten nach einer Operation tatsächlich häufiger besser geht, als wenn sie auf den Eingriff verzichtet hätten. Das ändert sich nun.
Die Zahl der von Großbritanniens National Institute for Health and Care Research finanzierten randomisierten Studien zur Chirurgie stieg von 34 im Jahr 2011 auf 188 im Jahr 2023. Auch in Rest-Europa sowie in Australien und Kanada gibt es inzwischen nationale Programme zur Erforschung chirurgischer Verfahren.
Die Ergebnisse stellen das Fachgebiet auf den Kopf. Das Entfernen eines entzündeten Blinddarms – eine Operation, der sich etwa fünf bis zehn Prozent der Menschen irgendwann in ihrem Leben unterziehen – hat sich bei den meisten Patienten als nicht besser erwiesen als eine Behandlung mit Antibiotika. Studien, in denen unterschiedliche Operationstechniken miteinander verglichen wurden, haben zudem gezeigt, dass günstigere und weniger komplexe Eingriffe wirksamer sein können.
Besonders bemerkenswert ist, dass einige weitverbreitete Operationen, etwa Wirbelsäulenversteifungen oder Eingriffe zur Reparatur der Rotatorenmanschette, kaum von Placeboeffekten oder nichtoperativen Behandlungen wie Physiotherapie zu unterscheiden sind.
Schlimmer noch: Manche Operationen könnten mehr schaden als nutzen. Eine britische Studie ergab, dass eine Operation bei Prostatakrebs nach 15 Jahren keinen Einfluss auf die Sterblichkeit der Patienten hatte, zugleich aber sexuelle und urologische Beschwerden verschlimmerte.
Eine finnische Studie zu einem häufig vorgenommenen Knieeingriff kam unterdessen zu dem Ergebnis, dass Patienten, die tatsächlich operiert worden waren, zehn Jahre später mehr Beschwerden am betroffenen Knie hatten als jene, die eine Scheinoperation erhalten hatten – eine Narkose gefolgt von einem oberflächlichen Hautschnitt. David Ring, Orthopäde an der University of Texas in Austin, ist der Ansicht, dass die meisten Operationen in seinem Fachgebiet unnötig sein könnten. Die Chirurgie selbst, so scheint es, könnte einen größeren Eingriff gebrauchen.
Wenn so viele Operationen unnötig sind, wie lässt sich dann erklären, dass Patienten den OP-Saal häufig mit dem Gefühl verlassen, es gehe ihnen besser? In einer 2022 in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlichten Studie werteten Forscher die Daten von 100 chirurgischen Studien zu 32 verschiedenen Eingriffen gemeinsam aus.
Sie kamen zu dem Ergebnis, dass im Durchschnitt zwei Drittel der von Patienten empfundenen Verbesserung nach einer Operation entweder auf die natürliche Heilung des Körpers oder auf Placeboeffekte zurückzuführen waren – etwa auf das Gefühl, umsorgt und auf den Eingriff vorbereitet zu werden. Nur ein Drittel des Nutzens ging demnach tatsächlich auf den Eingriff selbst zurück.
"Chirurgen glauben, dass ihre Eingriffe wirksam sind, weil sie ein starkes Placebo verabreichen", sagt Seth Leopold, Orthopäde an der University of Washington. In einer wegweisenden Studie aus dem Jahr 2002 mit 165 Patienten, die Bruce Moseley vom Baylor College of Medicine in Houston leitete, spritzte das Operationsteam sogar Wasser in eine Schale, um das Geräusch nachzuahmen, das entsteht, wenn Gewebereste aus dem Kniegelenk gespült werden.
Obwohl die Patienten unter Vollnarkose standen, berücksichtigten die Forscher, dass der Placeboeffekt von Reizen abhängen könnte, die das unbewusste Gehirn wahrnimmt. Die Studie ergab, dass die echte Operation Schmerzen nicht besser linderte als die Scheinoperation.
Auch die natürliche Heilung ist ein mächtiger Prozess – wenn auch ein langsamer. In der JAMA-Studie von 2022 verglichen die Forscher bei einer Untergruppe von Eingriffen, für die entsprechende Daten vorlagen, echte und vorgetäuschte Operationen mit einer üblichen nichtoperativen Behandlung. Dabei zeigte sich, dass der Placeboeffekt nur einen kleinen Teil der Verbesserung in der Gruppe mit Scheinoperation erklären konnte. Der größte Teil des Nutzens war vielmehr auf die natürliche Besserung zurückzuführen.
Veränderungen in der klinischen Praxis durchzusetzen, erweist sich allerdings als schwierig. Chirurgen führen manche Eingriffe, deren Wirkung nicht über eine Scheinoperation hinausgeht, weiterhin ungefähr genauso häufig durch wie zuvor. Es fällt ihnen schwer zu glauben, dass etwas, das sie seit Jahren tun und ihren Patienten scheinbar hilft, tatsächlich nutzlos sein soll, sagt Ian Harris, Chirurg an der University of New South Wales in Sydney.
Das führt gelegentlich zu, wie er es nennt, abstrusen Einwänden. So veröffentlichte eine Gruppe von Chirurgen 2014 in der medizinischen Fachzeitschrift Arthroscopy einen Kommentar zum Einsatz von Scheinoperationen in Studien. Darin äußerten sie die Sorge, dass "Patienten, die möglicherweise nicht vollständig zurechnungsfähig sind, als Forschungsteilnehmer ausgewählt werden und Forschung an solchen Personen nicht auf psychisch gesunde Patienten übertragbar wäre".
"Man muss sich vor Augen halten, dass Chirurgen keine Zweifel haben", sagt Jane Blazeby, Chirurgin an der University of Bristol, die zahlreiche solcher Studien durchgeführt hat. "Sie wissen immer, was das Beste ist", fügt sie spitz hinzu. Diese Gewissheit ist nicht immer gerechtfertigt: Untersuchungen haben gezeigt, dass Chirurgen bei einer häufigen Form der Kniechirurgie nur so gut wie beim Münzwurf vorhersagen können, ob sich ein Patient bessern wird.
Chirurgen, die einen Eingriff seit Jahren durchführen, neigen außerdem dazu, dessen Nutzen zu überschätzen, sagt Stefan Lohmander von der schwedischen Universität Lund. Der Grund: Zu den Nachuntersuchungen kommen überwiegend jene Patienten zurück, denen es besser geht. Hinzu kommt, dass viele dieser Patienten ihre Ärzte nicht enttäuschen wollen, sagt Lohmander. Das könnte mit erklären, warum Chirurgen ihre Eingriffe häufig für erfolgreicher halten als ihre Patienten.
Für Jane Blazeby bedeutete es, ihre Kollegen davon zu überzeugen, ihre Patienten in randomisierte kontrollierte Studien einzuschließen, ihnen beizubringen, "selbstbewusst unsicher zu sein". Die Studien verlangten von ihnen, ihren Patienten zu sagen, dass eine Operation, die sie seit Jahren durchführen, möglicherweise nicht die richtige Entscheidung für den jeweiligen Patienten sei.
Ermutigend ist, dass jüngere Chirurgen offenbar offener für Veränderungen sind. Studien in den USA und Australien haben beispielsweise gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Chirurg einen Eingriff nach einer Studie nicht mehr durchführt, die dessen Unwirksamkeit belegt hat, mit zunehmender Berufserfahrung sinkt. Und wenn mehrere Studien zum gleichen Ergebnis kommen, wird es schwieriger, die Zweifel an ihrer Aussagekraft aufrechtzuerhalten.
Auch die Struktur des Gesundheitssystems eines Landes spielt eine Rolle. Eingriffe, deren Nutzen infrage steht, werden in Ländern, in denen Chirurgen ein festes Gehalt beziehen – wie in Großbritannien und Skandinavien –, schneller seltener als in Ländern wie den USA, wo Ärzte pro Operation bezahlt werden und gewissermaßen als Kleinunternehmer agieren.
Operationen an der Schulter, bei denen ein Knochensporn entfernt wird, gingen in Großbritannien von 28.000 im Jahr 2016/17 auf 5.720 im Jahr 2019/20 zurück, nachdem Studien ergeben hatten, dass der Eingriff Schmerzen nicht besser linderte als eine Scheinoperation. In den USA blieb das Verfahren dagegen populär.
Doch nicht nur die Chirurgen müssen den Daten vertrauen: Immer mehr Patienten bestehen auf einer Operation, obwohl die Befunde keine eindeutige Grundlage dafür liefern. Allzu häufig zeigen bildgebende Untersuchungen Auffälligkeiten, die kaum mehr sind als Geweberisse, sagt Ring – eine ebenso natürliche Begleiterscheinung des Alterns wie Falten und graue Haare.
Außerdem, so Ring, sind diese Veränderungen wahrscheinlich gar nicht die Ursache der Beschwerden. Eine wachsende Zahl von Studien zeigt tatsächlich, dass Auffälligkeiten an Knien, Rücken und Schultern, die Orthopäden zu beheben versuchen, auch bei Menschen sehr häufig vorkommen, die keinerlei Beschwerden haben.
Doch das Versprechen einer schnellen Lösung ist schwer auszuschlagen. "Es wird immer schwieriger, dem Patienten zu sagen: Nein", sagt Lohmander. In den USA fürchten manche Chirurgen, ihre Patienten könnten ihnen im Internet eine schlechte Bewertung hinterlassen. Und Krankenkassen übernehmen weiterhin die Kosten für unwirksame Eingriffe, weil sie befürchten, Kunden an die Konkurrenz zu verlieren.
Weitere Studien könnten Ärzten helfen, ihre Haltung künftig konsequenter zu vertreten. Bislang wurden die meisten nicht unbedingt erforderlichen chirurgischen Verfahren weder gegen eine Scheinoperation noch gegen nichtoperative Behandlungen ausreichend untersucht. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 ergab, dass lediglich ein Prozent der randomisierten kontrollierten Studien zu gängigen chirurgischen Eingriffen bei chronischen Muskel- und Skeletterkrankungen die Operation mit einem vollständigen Verzicht auf den Eingriff verglichen.
Um ihrem hippokratischen Versprechen, keinen Schaden anzurichten, gerecht zu werden, müssen Chirurgen bereit sein, sich zu fragen, wie viel Gutes sie mit ihren Eingriffen tatsächlich bewirken.
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